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新乡市城乡居民医疗保险政策问答

2018-9-26 10:31:10发布12次查看
  序号病种   月封顶限额 序号病种   月封顶限额
1慢性心功能衰竭 290元/月 16冠状动脉支架植入290元/月(术
2肝硬化失代偿期 420元/月术后治疗后一年以内)
3结核病 160元/月 17风湿性心脏病 100元/月
4癫痫 100元/月 18慢性萎缩性胃炎 100元/月
5精神分裂症 230元/月 19慢性病毒性肝炎 210元/月
6类风湿关节炎 250元/月 20二期及以上高血压 250元/月
7强直性脊柱炎 250元/月 21帕金森氏症 250元/月
8系统性红斑狼疮 400元/月 22冠心病(非隐匿性)500元/月
9有并发症的糖尿病290元/月 23肾病综合征 1300元/月
10急性脑血管病后遗症230元/月 24重症肌无力 300元/月
11恶性肿瘤(含药物)560元/月 25甲状腺机能减退症 300元/月
12非透析 1500元/月 26肝豆状核变性 300元/月
13肺心病 100元/月 27肺间质纤维化 300元/月
14慢性阻塞性肺气肿 200元/月 28干燥综合征 600元/月
15器官移植术后抗排0年~1年4900元/月29骨髓异常增生综合征 500元/月异治疗1年~3年4000元/月30心脏瓣膜置换和冠
3年以上3300元/月状动脉搭桥手术后 350元/月
一、哪些人可以享受城乡居民医疗保险待遇?
凡缴纳了城乡居民基本医疗保险费的城乡居民均可享受城乡居民医疗保险待遇,包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险。筹资方式以个人缴费与政府补助相结合为主,一年一缴,不缴次年不享受待遇。
二、城乡居民基本医疗保险待遇有哪些?(一)可享受的待遇
2018年度城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。
1.住院医疗待遇:2018年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:
14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。
2.生育医疗待遇:参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
3.门诊重症慢性病待遇:门诊慢性病为30种,不设起付标准,报销比例为80%(农村贫困人口报销比例为85%),实行定点治疗、月限额封顶管理。
4.重特大疾病待遇:重特大疾病住院病种,分别是:儿童急性淋巴细胞白血病,儿童急性早幼粒细胞白血病,儿童先天性房间隔缺损,儿童先天性室间隔缺损,儿童先天性动脉导管未闭,儿童先天性肺动脉瓣狭窄,完全型心内膜垫缺损,部分型心内膜垫缺损,主动脉缩窄,法乐氏四联症,房间隔缺损合并室间隔缺损,室间隔缺损合并右室流出道狭窄,室间隔缺损合并动脉导管未闭,室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄,房、室间隔缺损合并动脉导管未闭,唇裂,腭裂,乳腺癌,宫颈癌,肺癌,食管癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,急性心肌梗死,慢性粒细胞性白血病,重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症),耐多药肺结核,双侧重度感音性耳聋,尿道下裂,先天性幽门肥厚性狭窄,发育性髋脱位,脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。填表申请,登记备案,省内定点就医,不设起付标准,按比例报销,县级80%,市级70%,省级65%。
重特大疾病门诊病种,分别是:终末期肾病,血友病,慢性粒细胞性白血病,i型糖尿病,甲状腺机能亢进,耐多药肺结核,再生障碍性贫血,苯丙酮尿症,非小细胞肺癌,胃肠间质瘤。填表申请,登记备案,省内定点就医,不设起付标准,按比例报销,门诊腹膜透析为85%,其余门诊病种为80%,农村贫困人口为85%。
5.新生儿待遇:新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
6.门诊统筹待遇:主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费)。门诊统筹不设起付标准,报销比例为60%,年度内累计报销额度为300元。原有的家庭账户(个人账户)可以用于参保居民门诊医疗费和住院医疗费(仅限县、乡两级)的自付部分。
(二)分级诊疗
参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,报销比例按相应医疗机构级别降低20个百分点。
(三)意外伤害住院备案
参保居民因意外伤害(无第三方责任人)住院治疗,需填写《城乡居民基本医疗保险意外伤害住院报备通知单》三份,并提供门诊或住院病历首页及受伤经过。经就医科室、医保办签字、盖章后,在三个工作日内到城乡居民医疗保险服务中心备案。
(四)长期异地居住人员就医
长期在异地居住的,到参保地城乡居民医疗保险服务中心办理登记手续,并由本人填写《城乡居民医疗保险长期异地居住审批表》,每年进行年审,由本人在居住地选择1家~2家不同级别的定点医疗机构作为本人就诊的医院。
(五)国内探亲、旅游人员就医
因急诊在异地发生的住院医疗费用,出院30日内持诊断证明(加盖急诊印章),到城乡居民医疗保险服务中心按规定办理审核报销手续。
(六)门诊慢性病鉴定1.申报条件:
患有新乡市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种之一的均可申报。如同时患有两种或两种以上符合病种规定的疾病,应由本人选择一种主要治疗的疾病进行申报。
2.申报时间:
每季度申报一次,申报时间为每季度最后一个月的1日至25日。对于建档立卡农村贫困人员,可以随时申请,随时鉴定,随时办理。
3.申报程序:
(1)到城乡居民医保服务中心申请领取并填写《新乡市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》,提供由三级(限市本级)或二级(限县市)以上医疗机构副主任级医师出具的诊断证明,各类检查报告单,三个月以上、两年以内与申报病种有关的住院病历复印件、社会保障卡(参保证/卡)复印件、身份证(户口簿)复印件。
(2)对于器官移植术后抗排异治疗、冠状动脉支架植入术后一年内治疗、恶性肿瘤(含药物)等病种可随时申报,进行审核鉴定。
4.在申请鉴定的次月,将对鉴定结果进行公示。
  三、城乡居民大病保险怎么报销?
在基本医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.5万元以上的部分,可以享受城乡居民大病保险待遇,大病保险按以下标准给予报销:
1.5万元~5万元(含5万元)部分报销50%。5万元~10万元(含10万元)部分报销60%。
10万元以上部分报销70%。一年最高可报销到40万元。
四、农村贫困人员享受大病保险待遇有什么倾斜政策?
2018年~2020年脱贫攻坚期内,参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人员[包括建档立卡贫困人员(含贫困残疾人)、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象],享受大病保险“一降一提高”倾斜政策,即起付线由1.5万元降至0.75万元;合规自付医疗费用报销比例:0.75万元~5万元(含5万元)的由50%提高至80%;5万元~10万元(含10万元)的由60%提高至85%;10万元以上由70%提高至95%。
五、哪些人能享受困难群众大病补充医疗保险待遇?
凡是我市户口,参加城乡居民基本医疗保险、且符合下列条件之一的,还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。
(一)建档立卡农村贫困人员。(二)特困人员救助供养对象。(三)城乡最低生活保障对象。(四)困境儿童。
六、困难群众大病补充医疗保险怎么报销?
困难群众住院除享受基本医保、大病保险报销,个人累计负担的合规医疗费用超过3000元的,按以下规定报销:
3000元~5000元(含5000元)部分按30%报销。5000元~10000元(含10000元)部分按40%报销。10000元~15000元(含15000元)部分按50%报销。15000元~50000元(含50000元)部分按80%报销。50000元以上部分按90%报销,没有封顶线。
七、城乡居民在定点医院住院发生的医疗费如何报销?
在定点医院住院,参保居民出院结算时,只需缴个人负担的费用,按规定应由城乡居民基本医保、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险资金支付的医疗费用由定点医院垫付。
八、城乡居民住院发生的医疗费用未在医院报销,回参保地报销需提供哪些材料?
(一)城乡居民基本医保报销材料:出院证、诊断证明、费用总清单、住院发票原件、病历、社会保障卡(参保证/卡)复印件、身份证(户口簿)复印件、银行卡或存折复印件。
(二)大病保险报销材料:身份证(户口簿)复印件、社会保障卡(参保证/卡)复印件、银行卡或存折复印件、城乡居民住院报销费用结算票据原件(或加盖原件留存处公章的复印件)、费用总清单(或加盖原件留存处公章的复印件)以及病历(含首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)复印件等手续到参保地医保服务中心窗口办理报销。参保人在报销城乡居民基本医保时已提交病历的,大病保险报销时不再重复提供。
(三)困难群众大病补充医疗保险报销材料:身份证(户口簿)复印件、银行卡(折)复印件、转诊转院或异地就医证明复印件、城乡居民住院报销费用结算票据原件(或加盖原件留存处公章的复印件)等到参保地大病补充保医疗险服务窗口办理报销。
(四)对于同时达到大病保险及大病补充医疗保险支付标准的困难群众,只需提供一套申请报销资料。
九、咨询电话:
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